5 استثناءات على تغطيات وثيقة التأمين الطبى الجماعي.. تعرف عليها
حددت شركات التأمين عددا من الاستثناءات لا تغطيها وثيقة التأمين الطبى الجماعي إلا بنص صريح وبقسط إضافي مثل:
1- الحالات المرضية السابقة لسريان الوثيقة
2- الأمراض المزمنة
3-الحالات الحرجة وما تتطلبه من علاج كيميائي أو فيزيائي أو بالإشعاع الذري او مضادات الفيروسات.
4- الحمل والولادة الطبيعية أو القيصرية والإجهاض القانوني.
5- تركيبات وزرع الأسنان وغيرها من الأمراض الأخرى.
ووافق المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات على الصيغة الموحدة لوثيقة التأمين الطبي الجماعي في اجتماعه الأخير لعرضها على الهيئة العامة للرقابة على المؤسسات المالية غير المصرفية لاعتمادها في صورتها النهائية قبل ترويجها في السوق.
وقالت الأمانة العامة لاتحاد الشركات في مذكرة رسمية رفعتها لمجلس الإدارة في مارس الماضي إنه في إطار اهمية دراسة وتطوير وثائق التأمين الطبي بغرض إعداد صياغة مناسبة وتوحيد الصياغة الخاصة بالوثائق المختلفة بالشركات من شروط واستثناءات بما يخدم مصالح الشركات، وفي ضوء نماذج الوثائق المطبقة بالشركات وبعض نماذج الوثائق الواردة من الخارج والدراسة المقارنة بين هذه الوثائق حيث تلاحظ وجود اختلاف كبير في الاستثناءات و في صياغة الوثائق من شركة لأخرى من حيث الاستثناءات الأكثر تفصيلا في وثائق واستثناءات مختصرة في وثائق أخرى، وكذا وجود تكرارية في بعض الاستثناءات.
وأشارت المذكرة إلى أن لجنة الرعاية الصحية انتهت من توحيد صياغات تلك الوثائق في ضوء ما ورد بالمادة الثالثة من النظام الأساسي للاتحاد، لافتة إلى أن اللجنة استعرضت خلال اجتماعاتها صياغة نطاق التغطية، والشروط العامة للوثيقة والاستثناءات والتعريفات وطلب التأمين، حيث تم تقسيم الاستثناءات إلى نوعين، أولهما استثناءات عامة وثانيهما استثناءات لا تغطيها الوثيقة إلا بنص صريح وقسط إضافي.
وأضافت أن لجنة الرعاية الصحية انتهت خلال اجتماعيها في 16 و22 فبراير الماضي من دراسة مشروع وثيقة التأمين الطبي الجماعي، وذلك بعد الأخذ في الاعتبار ملاحظات كل من شركات التأمين والهيئة.
وتشمل التغطية التأمينية الممنوحة بموجب الوثيقة جميع العاملين أو أسرهم في حال التأمين عليهم لدي المتعاقد اعتباراً من تاريخ بداية التغطية، ويجوز اضافة افراد جدد الي كشوف الأفراد المؤمن عليهم بعد سريان التأمين من العاملين الملتحقين بالعمل بناء على طلب المتعاقد وموافقة الشركة بشرط تقديم المستندات التي تقبلها الشركة ويصدر ملحق للوثيقة بهذه الإضافة ويسدد القسط الإضافي المستحق عنه بما يتناسب مع مدة التغطية التأمينية المتبقية.
ووفقا للوثيقة فانه في حال حذف أي فرد من المؤمن عليهم بعد سريان التأمين ترد الشركة جزءاً من القسط يتناسب مع مدة التأمين المتبقية بشرط عدم استفادة المؤمن عليه من التغطية التأمينية، وفي حال انتهاء خدمة أي من الافراد المؤمن عليهم لدي المتعاقد او انتهاء انتسابه للمتعاقد، فان التغطية تتوقف فورا بالنسبة له، ويلتزم المتعاقد في هذه الحالة بابلاغ الشركة بذلك فورا بموجب خطاب مرفقة به بطاقة الاشتراك الخاصة بهذا الشخص، وفي حال الاخلال بهذا الالتزام فان المتعاقد يعتبر مسئولا عن سداد جميع المبالغ المنصرفة عن اي خدمات طبية تؤدي لهذا الشخص بعد تاريخ انتهاء علاقته بالمتعاقد.
وأشارت الوثيقة إلى أنه يحق للمتعاقد طلب إلغاء التغطية بشرط اخطار الشركة كتابة قبل ذلك بثلاثين يوما وإعادة بطاقات الاشتراك في التأمين الطبي مع سداد القسط التأميني عن مدة التأمين بالكامل ويحق لشركة التأمين قبول تسوية القسط التأميني المستحق عن المدة المتبقية، وفي هذه الحالة يحق للمتعاقد استرداد نسبة من القسط عن الفترة المتبقية من التأمين، وفي جميع الاحوال فان الشركة لا ترد اي نسبة من القسط عن الأفراد المؤمن عليهم الذين سددت عنهم الشركة اي تكاليف علاج طبي طبقا لشروط الوثيقة، وتلتزم الشركة برد المستحق عند الالغاء خلال 3 شهور من تاريخ تسلم طلب الإلغاء.
1- الحالات المرضية السابقة لسريان الوثيقة
2- الأمراض المزمنة
3-الحالات الحرجة وما تتطلبه من علاج كيميائي أو فيزيائي أو بالإشعاع الذري او مضادات الفيروسات.
4- الحمل والولادة الطبيعية أو القيصرية والإجهاض القانوني.
5- تركيبات وزرع الأسنان وغيرها من الأمراض الأخرى.
ووافق المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات على الصيغة الموحدة لوثيقة التأمين الطبي الجماعي في اجتماعه الأخير لعرضها على الهيئة العامة للرقابة على المؤسسات المالية غير المصرفية لاعتمادها في صورتها النهائية قبل ترويجها في السوق.
وقالت الأمانة العامة لاتحاد الشركات في مذكرة رسمية رفعتها لمجلس الإدارة في مارس الماضي إنه في إطار اهمية دراسة وتطوير وثائق التأمين الطبي بغرض إعداد صياغة مناسبة وتوحيد الصياغة الخاصة بالوثائق المختلفة بالشركات من شروط واستثناءات بما يخدم مصالح الشركات، وفي ضوء نماذج الوثائق المطبقة بالشركات وبعض نماذج الوثائق الواردة من الخارج والدراسة المقارنة بين هذه الوثائق حيث تلاحظ وجود اختلاف كبير في الاستثناءات و في صياغة الوثائق من شركة لأخرى من حيث الاستثناءات الأكثر تفصيلا في وثائق واستثناءات مختصرة في وثائق أخرى، وكذا وجود تكرارية في بعض الاستثناءات.
وأشارت المذكرة إلى أن لجنة الرعاية الصحية انتهت من توحيد صياغات تلك الوثائق في ضوء ما ورد بالمادة الثالثة من النظام الأساسي للاتحاد، لافتة إلى أن اللجنة استعرضت خلال اجتماعاتها صياغة نطاق التغطية، والشروط العامة للوثيقة والاستثناءات والتعريفات وطلب التأمين، حيث تم تقسيم الاستثناءات إلى نوعين، أولهما استثناءات عامة وثانيهما استثناءات لا تغطيها الوثيقة إلا بنص صريح وقسط إضافي.
وأضافت أن لجنة الرعاية الصحية انتهت خلال اجتماعيها في 16 و22 فبراير الماضي من دراسة مشروع وثيقة التأمين الطبي الجماعي، وذلك بعد الأخذ في الاعتبار ملاحظات كل من شركات التأمين والهيئة.
وتشمل التغطية التأمينية الممنوحة بموجب الوثيقة جميع العاملين أو أسرهم في حال التأمين عليهم لدي المتعاقد اعتباراً من تاريخ بداية التغطية، ويجوز اضافة افراد جدد الي كشوف الأفراد المؤمن عليهم بعد سريان التأمين من العاملين الملتحقين بالعمل بناء على طلب المتعاقد وموافقة الشركة بشرط تقديم المستندات التي تقبلها الشركة ويصدر ملحق للوثيقة بهذه الإضافة ويسدد القسط الإضافي المستحق عنه بما يتناسب مع مدة التغطية التأمينية المتبقية.
ووفقا للوثيقة فانه في حال حذف أي فرد من المؤمن عليهم بعد سريان التأمين ترد الشركة جزءاً من القسط يتناسب مع مدة التأمين المتبقية بشرط عدم استفادة المؤمن عليه من التغطية التأمينية، وفي حال انتهاء خدمة أي من الافراد المؤمن عليهم لدي المتعاقد او انتهاء انتسابه للمتعاقد، فان التغطية تتوقف فورا بالنسبة له، ويلتزم المتعاقد في هذه الحالة بابلاغ الشركة بذلك فورا بموجب خطاب مرفقة به بطاقة الاشتراك الخاصة بهذا الشخص، وفي حال الاخلال بهذا الالتزام فان المتعاقد يعتبر مسئولا عن سداد جميع المبالغ المنصرفة عن اي خدمات طبية تؤدي لهذا الشخص بعد تاريخ انتهاء علاقته بالمتعاقد.
وأشارت الوثيقة إلى أنه يحق للمتعاقد طلب إلغاء التغطية بشرط اخطار الشركة كتابة قبل ذلك بثلاثين يوما وإعادة بطاقات الاشتراك في التأمين الطبي مع سداد القسط التأميني عن مدة التأمين بالكامل ويحق لشركة التأمين قبول تسوية القسط التأميني المستحق عن المدة المتبقية، وفي هذه الحالة يحق للمتعاقد استرداد نسبة من القسط عن الفترة المتبقية من التأمين، وفي جميع الاحوال فان الشركة لا ترد اي نسبة من القسط عن الأفراد المؤمن عليهم الذين سددت عنهم الشركة اي تكاليف علاج طبي طبقا لشروط الوثيقة، وتلتزم الشركة برد المستحق عند الالغاء خلال 3 شهور من تاريخ تسلم طلب الإلغاء.
