الإدارية العليا: لا يحق للمريض استرداد نفقات العلاج إذا خالف جهة التحويل المعتمدة
قضت المحكمة الإدارية العليا بمجلس الدولة، في الطعن رقم 49181 لسنة 70 قضائية، برفض طعن أقامه ورثة موظفة بالتأمين الصحي طالبوا بإلزام الهيئة العامة للتأمين الصحي برد 250 ألف جنيه قيمة علاج مورثتهم بمستشفى خاص خلال إصابتها بفيروس كورونا.
نظام التأمين الصحي
وقالت المحكمة: إن مورثة الطاعنين كانت من المنتفعين بنظام التأمين الصحي، ودخلت مستشفى التأمين الصحي ببنها في سبتمبر 2020 بعد إصابتها بكورونا، حيث صدر قرار بتحويلها لاستكمال العلاج بمستشفى حميات بنها.
وأضافت الإدارية العليا أن المريضة تلقت العلاج لاحقًا بمستشفى خارج التأمين الصحي على نفقتها الخاصة، إلا أن أوراق الدعوى كشفت عن وجود تعديل على خطاب التحويل، بعد شطب اسم مستشفى الحميات وإثبات اسم المستشفى الخاص بدلًا منه، كما أجرت الهيئة تحقيقًا في الواقعة ووقعت جزاءً على الموظف المسؤول عن التعديل.
حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي
وأكدت المحكمة أن الأصل هو حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي، لكن استرداد تكاليف العلاج خارج مستشفيات الهيئة يظل مرتبطًا بالالتزام بالإجراءات والقواعد المقررة، ومنها العلاج بالجهة التي تحددها الهيئة، ما لم يثبت رفض تلك الجهة استقبال المريض أو علاجه، وانتهت المحكمة إلى رفض الطعن وتأييد الحكم السابق، مع إلزام الطاعنين بالمصروفات.
