٦ طرق للاحتيال والنصب في مجال التأمين الطبي والرعاية الصحية.. تعرف عليها
يقوم التأمين، على مجموعة من المبادئ الأساسية ويعرفها كل المتعاملين في قطاع التأمين، أبرزها مبدأ منتهى حسن النية من جميع أطراف العملية التأمينية سواء العملاء أو الشركات، ومع ذلك تحدث أحياناً بعض التجاوزات، من أي طرف، مما يضر بالأطراف الأخرى، ومن أبرز هذه التجاوزات، والأخطاء التي تكون عن عمد فى أحيان كثيرة، الغش والاحتيال أو إساءة الإستخدام.
الغش والإحتيال
ويتركز الغش والاحتيال ، في فرع التأمين الطبي، بشكل واضح بالمقارنة بفروع التأمين الأخرى، وله تأثير كبير على نتائج هذا القطاع ؛ حيث يمكن أن يحتال العميل ، على مقدم الخدمة الوسيط، وعلى شركة التأمين، كما يمكن أن يشترك المؤمن له ومقدم الخدمة في الاحتيال.
وقد يحدث خطر الاحتيال – الخطر المعنوي- في أي مرحلة من مراحل العملية التأمينية ، بدءاً من مرحلة الاكتتاب وإصدار الوثيقة ، انتهاءً بمرحلة المطالبات وتقدير التعويضات أو المطالبات.
ويعتبر الغش والاحتيال في التأمين، من الأخطار العمدية، المنتشرة في أسواق التأمين العالمية، وتتعدد صور الغش والاحتيال، في فرع التأمين الطبي، ومن أبرز هذه الصور ما يلي:–
استخدام بطاقات التأمين
- سوء استخدام بطاقات التأمين ، من قِبل المستفيد ، لمحاولة الحصول على مكاسب من خلال السماح للغير ، بالاستفادة من التغطية التأمينية ، عن طريق إستخدامها من قِبل شخص آخر غير المستفيد.
- حصول المريض على خدمة علاجية لأخطار غير مغطاة ، مثل تنظيف أو تبييض وتركيبات الأسنان ، ويتم وصفها باعتبإرها أخطارًا مغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك.
- إخفاء المستفيد حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة ، يتقدم بطلب العلاج لهذا المرض، مثل الضغط والسكر ، والعمليات ، مثل إستئصال المرارة وعمليات العمود الفقري وغيرها.
- عدم الإفصاح عن إصابات العمل سواء قبل أو أثناء سريان الوثيقة.
- استغلال بعض العملاء لخدمة تقديم الأدوية والعلاج ، بشكل سيئ ، من خلال التحايل على شركات التأمين ، للحصول على الأدوية ، دون أن تكون هناك حاجة حقيقية، وذلك لإعادة بيعها بالسوق السوداء.
- الإفراط في إجراء تحاليل وفحوص غير ضرورية طبيًا، وإرسال المطالبات لشركة التأمين والحصول على القيمة المالية للخدمات الطبية.
الغش والإحتيال
ويتركز الغش والاحتيال ، في فرع التأمين الطبي، بشكل واضح بالمقارنة بفروع التأمين الأخرى، وله تأثير كبير على نتائج هذا القطاع ؛ حيث يمكن أن يحتال العميل ، على مقدم الخدمة الوسيط، وعلى شركة التأمين، كما يمكن أن يشترك المؤمن له ومقدم الخدمة في الاحتيال.
وقد يحدث خطر الاحتيال – الخطر المعنوي- في أي مرحلة من مراحل العملية التأمينية ، بدءاً من مرحلة الاكتتاب وإصدار الوثيقة ، انتهاءً بمرحلة المطالبات وتقدير التعويضات أو المطالبات.
ويعتبر الغش والاحتيال في التأمين، من الأخطار العمدية، المنتشرة في أسواق التأمين العالمية، وتتعدد صور الغش والاحتيال، في فرع التأمين الطبي، ومن أبرز هذه الصور ما يلي:–
استخدام بطاقات التأمين
- سوء استخدام بطاقات التأمين ، من قِبل المستفيد ، لمحاولة الحصول على مكاسب من خلال السماح للغير ، بالاستفادة من التغطية التأمينية ، عن طريق إستخدامها من قِبل شخص آخر غير المستفيد.
- حصول المريض على خدمة علاجية لأخطار غير مغطاة ، مثل تنظيف أو تبييض وتركيبات الأسنان ، ويتم وصفها باعتبإرها أخطارًا مغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك.
- إخفاء المستفيد حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة ، يتقدم بطلب العلاج لهذا المرض، مثل الضغط والسكر ، والعمليات ، مثل إستئصال المرارة وعمليات العمود الفقري وغيرها.
- عدم الإفصاح عن إصابات العمل سواء قبل أو أثناء سريان الوثيقة.
- استغلال بعض العملاء لخدمة تقديم الأدوية والعلاج ، بشكل سيئ ، من خلال التحايل على شركات التأمين ، للحصول على الأدوية ، دون أن تكون هناك حاجة حقيقية، وذلك لإعادة بيعها بالسوق السوداء.
- الإفراط في إجراء تحاليل وفحوص غير ضرورية طبيًا، وإرسال المطالبات لشركة التأمين والحصول على القيمة المالية للخدمات الطبية.
