تعرف على نماذج الاحتيال في التأمين الطبي والرعاية الصحية في السوق

رصد تقرير حديث نماذج للاحتيال في التأمين، و يأتي الاحتيال في كافة الأشكال والأحجام، ويمكن أن يكون عملاً بسيطاً يتعلق بشخص واحد أو يمكن أن يكون عملية معقدة تتعلق بعدد كبير من الأشخاص أو المصادر من داخل وخارج شركة التأمين، وتشير الجمعية الدولية لمراقبي التأمين إلى أن مصادر الاحتيال:  

- الاحتيال الداخلي: الاحتيال على شركة التأمين بالتواطؤ.
- احتيال من قبل حامل وثيقة التأمين ( المؤمن له ).
- احتيال من قبل طرف ثالث (سمسار تأمين، معاين، طبيب، صيدلي... الخ).


أما عن الاحتيال في مجال الرعاية الصحية ، فهناك فرق بين الاحتيال وإساءة الاستخدام حيث إن إساءة الاستخدام هي مجرد مؤثر خطر معنوي غير متعمد أما الاحتيال فهو سلوك بشرى متعمد .



وسوف يتم تناول حالات الاحتيال من قبل كلا من مقدم الخدمة  على النحو التالي:

أولا:الاحتيال من قبل مقدم الخدمة (العيادات والمستشفيات والمراكز الطبية والتحاليل ، وغيرها  )

:
-  تقديم فواتير وهمية أو مبالغ فيها : يقدم بعض مقدمي الرعاية الطبية فواتير لشركات التأمين تتعلق بمبالغ مالية لا يستحقونها. وقد يتقاضى موفر الخدمة مقابلاً لخدمة لم يقم بأدائها أو يتقاضى ما يفوق قيمة الخدمة التي تم تقديمها مثل هذه التصرفات تعرف باسممخططات تقديم الفواتير.
حيث يقدم مقدم خدمة الرعاية الطبية فاتورة لخدمة مماثلة لخدمة أخرى لكنها فقط أكثر منها تكلفة من الخدمة التي قدمها فعلياً، فعلى سبيل المثال قد يقدم الطبيب المعالج فاتورة تتعلق بإجراء فحص جسدي شامل بينما تم أداء اختبار جسدي محدد، أو قد يقوم الطبيب المعالج بتقاضي تكاليف زيارة طبية شاملة بينما تم أداء زيارة طبية روتينية.


- الترميز الخاطئ:

تحتوي مخططات تقديم الفواتير عادة على "رموز للفواتير و هي رموز رقمية (أو في بعض الأحيان رموز تتكون من أرقام وأحرف)، كل منها يمثل خدمة طبية أو جراحية أو عملية ما. وتستخدم هذه الرموز في تقديم الفواتير في صيغتها القياسية بواسطة شركات التأمين والهدف منها هو جعل عملية معالجة المطالبة أكثر فعالية وتقلل من تكاليفها.


ويأتي الاحتيال على سبيل المثال بأن يقوم معمل التحاليل بتقديم  فاتورة لعدد كبير من الاختبارات التي تم إجراء البعض منها دون الآخر، أو قد تقدم الفاتورة بتجهيز غرفة عمليات كاملة في حين لم يتم استخدام سوى المعدات الأقل تكلفة.

- تفصيل التكاليف

 حيث يتم تجزئة العمليات الكبرى الى مجموعة من العمليات الصغرى حيث أن التكلفة تكون أكبر في حالة  إجراء هذه العمليات بشكل منفصل من عملية واحدة مجمعة فإن موفر خدمة الرعاية الطبية يحصل على مقابل أكبر للعمليات المنفصلة.


- تقديم فواتير لعلاج غير مغطى:

في بعض الأحيان يقدم موفري خدمة الرعاية الصحية فاتورة بأنواع من العلاج غير مغطاة بوثيقة التأمين الخاصة بالمؤمن عليه، ويقومن بذلك من خلال استخدام رموز مشابهة لعمليات علاج مشابهة مغطاة تأمينياً. هذا الإجراء عادة ما يتم استخدامه في تقديم فواتير لعمليات علاج غير مسموح به ، والتي تسمى أيضاً بديلة أو (علاج تجريبي). وهذه عبارة عن عمليات وأدوية لم يتم العمل على اختبارها أو لم تتم الموافقة على سلامتها وفعاليتها من قبل السلطات المتخصصة أو التنظيمية الملائمة لذلك، مثل هذه الأنواع من العلاج غير مغطاة بوثائق التأمين الطبي ( مثل بعض المكملات الغذائية ) ، وبالتالي فإن الطريقة الوحيدة التي يمكن لموفر خدمة الرعاية الطبية الحصول على مقابل لهذه الخدمات هو ادراجها  في الفواتير باعتبارها علاجاً آخر.


- التقديم المفرط للخدمات:

في بعض الحالات، قد يقوم مقدمي خدمة الرعاية الطبية بإساءة الاستخدام ليس عن طريق الفواتير غير الدقيقة بل عن طريق الإفراط في استخدام الخدمات والانتفاع منها، حيث أنهم يقومون بتقديم فواتير لكل ما قدموه من خدمات من خلال فواتير صحيحة ودقيقة، ولكن من أجل الحصول على أموال أضافية، فإنهم يقومون بتقديمخدمات غير ضرورية، وهناك  بعض الأمثلة:


- يتم إجراء اختبارات تشخيصية على المريض ليست لها أي علاقة بوضعه الطبي.
- يتم إبقاء المريض في المستشفى أو أية منشأة أخرى لوقت أطول من اللازم.
- يتم توفير العلاج الطبيعي لفترة أطول مما يحتاج إليها المريض.



ووضع الخبراء الطبيين عدداً من الخطوط الإرشادية التي توضح أنواع العلاج والاختبارات التي تكون مناسبة لأوضاع طبية معينة ومتعلقة بها، وما هي المدة الزمنية المعتادة لتلقي العلاج والإقامة في المستشفيات المطلوبة لكل حالة من الحالات. وإذا ما كانت الخدمات التي يقدمها موفر الرعاية الطبية خارج هذه الخطوط الإرشادية، فإنه ليس من الضروري أن يكون موفر الخدمة قد أفرط في تقديم الخدمات. قد تكون هناك بعض التعقيدات أو الظروف غير الاعتيادية التي تبرر الحاجة إلى العلاج الخاص، أو الاختبارات الإضافية أو الإقامة المطولة في المستشفيات.
وثمة نوع آخر شائع من أنواع الاحتيال هو إساءة استعمال العقاقير المخدرة المشروعة وغيرها من العقاقير التي تصرف بوصفة طبية واعادة بيعها أو سرقة الهوية الصحية وتتم عندما يسرق المجرمون أسماء الضحايا وأرقام التأمين الصحي وغيرها من البيانات الشخصية ثم الاحتيال على شركات التأمين من خلال تقديم مطالبات كاذبة.


اما عن التنازل عن سداد المرضى للدفعات المالية:

تشجع معظم وثائق التأمين على استخدام خدمات الرعاية الطبية الفعالة اقتصادياً وذلك من خلال تحميل المؤمن عليهم جزءاً من النفقات العلاجية الخاصة بهم وذلك في شكل مبالغ مقتطعة، أو دفعات مشتركة، أو تأمين مشترك، ويفضل بعض الأطباء البشريين، وأطباء الأسنان، وأطباء الأطفال، وأخصائي العلاج الطبيعي والمستشفيات، ومراكز التشخيص والآخرون من مقدمي خدمات الرعاية الطبية ألا يطلبوا من مرضاهم أن يقوموا بدفع هذه المبالغ الخاصة على حسابهم.


وتشكل تلك الممارسة بحد ذاتها احتيالاً على التأمين الطبي حيث أنها تنتهك القوانين أو العقود المبرمة، وفي حالات أخرى، يكون هذا التصرف قانونيًا لكنه عادة ما يقترن أيضاً بالاحتيال وإساءة الاستخدام، وذلك لأن كثير من مقدمي خدمات الرعاية الطبية الذين يتنازلون عن سداد المرضى لخدماتهم الصحية يستخدمون نشاطات أخرى تتسمبالاحتيال لتعويض التكاليف، ولا بد أن تكون شركات التأمين مدركة وواعية لمثل هذه الممارسات وأن تجعل من مرتكبي مثل هذه الممارسات خاضعين لعمليات الفحص والتدقيق المكثفة.