تعرف على استثناءات لا تغطيها وثائق التأمين الطبي

حددت شركات التأمين الصحي عدة استثناءات لا تغطى بوثائق التأمين ما لم ينص على خلاف ذلك في جدول الوثيقة وجدول المنافع وبطاقة العضوية، ولا تغطي هذه الوثيقة المصاريف الناشئة مباشرة أو غير مباشرة عن أي من الفحوصات أو العلاجات الآتية:
وتتمثل تلك الاستثناءات في الآتي:

أولا: استثناءات لا تغطى إلا بنص صريح:

١- تستثنى الحالات الطبية التالية والمصاريف المرتبطة بها أو الناتجة عنها ما لم ينص صراحة على تغطيتها مقابل سداد القسط الإضافي المقرر:

١- الحالات الحرجة.
٢- الحمل والولادة.
٣- تغطية النظارة الطبية.
٤-تغطية الأسنان.
٥-الأمراض المزمنة.
٦-الأمراض السابقة على التعاقد.
٧- العلاج بحقن الانترفيرون.
٧- العلاج الإبقائى للأمراض المزمنة ما عدا الفحوصات الضرورية لحين التأكد من التشخيص.


ثانيا: استثناءات لا يغطيها التأمين بأي حال من الأحوال:
تستثنى الحالات الطبية التالية والمصاريف المرتبطة بها أو الناتجة عنها:

١-العلاج أو الخدمات التي تقدم في المنتجعات والمصحات ومؤسسات الرعاية طويلة الأجل والتي لا تعتبر مستشفى حسب التعريف السائد.
٢- الإقامة بالمستشفى الذي لا يرتبط بشكل مباشر بالعلاج أو بعد انقضاء الفترة المطلوبة للعلاج والتكاليف غير الطبية مثل النفقات الخاصة بالتليفون، الكافيتريا، الخ.
٣- العلاج لدى الخبراء الأجانب الزائرين.
٤- عمل جلسات العلاج الطبيعي أو إجراء التحاليل أو الأشعات داخل المستشفيات ما لم تكن لازمة للعميل أثناء إقامته بالمستشفى بغرض إجراء عملية جراحية.
٥- علاج السمنة أو النحافة.
٦--علاج عيوب النطق وجلسات التخاطب واختبارات الذكاء.
٧-الفحوصات الطبية الروتينية أو الفحوصات الجسمانية العامة، التلقيح ضد الأمراض، الفحوصات لأجل التوظيف أو السفر وفحص ما قبل الزواج.
٨- الفحوصات والعلاج المتعلق بالعقم والإختلال الوظيفى الجنسى أو قلة الخصوبة أو العجز الجنسي أو موانع الحمل أو التعقيم أو الحالات المشابهة لأى من الزوجين وكذلك عمليات التخصيب والتلقيح الصناعى وأطفال الأنابيب والعلاج بالهرمونات والتكاليف الخاصة بعمليات تغيير الجنس.
٩-عمليات نقل وزراعة الأعضاء والعلاج المترتب على ذلك سواء للمتلقى أو المتبرع.
١٠-الأجهزة التصحيحية والأدوات الطبية المساعدة والأجهزة التعويضية وتركيب الأطراف الصناعية وأجهزة التقويم والتدعيم.
١١- الأمراض العقلية أو النفسية أو عدم التوافق العضلي أو العصبي أو الشلل أو السكتة الدماغية المستمرة.
١٢- أمراض الشيخوخة مثل ألزهايمر، سلس البول ، التبول اللاارادي...الخ
١٣- الاشتراك في الحرب سواء كانت معلنة أو غير معلنة والأعمال الإرهابية والشغب والتخريب والإضطرابات الأهلية أو أي عمل غير قانونى ويشمل ذلك فترة السجن عن هذه الأعمال وكذلك أي مرض أو إصابة أثناء تأدية الخدمة العسكرية.
١٤-العلاج خارج دولة الإقامة الا إذا كان مغطى بالوثيقة.
١٥-الفيتامينات الا في حالات مرض السكر والانيمياء ومتابعة الحمل إذا كان مغطى بالوثيقة.
١٦-الفيتامينات العالية التركيز أو أدوية التركبز أو المنبهات أو المستحضرات المعدنية أو علاج نقص الهرمونات أو الاسترويدات والمواد العضوية.
١٧- المنتجات التجميلية مثل الشامبوهات أو الصابون أو منشطات الشعر أو مزيلات الشعر أو المرطبات أو الكريمات أو أي منتجات مشابهة.
١٨-المستلزمات الغير طبية (الحفاضات..الخ).
١٩-إصلاح عيوب الأبصار وعمليات تشريط القرنية وزرع القرنية واستخدام اللييزر في عمليات النظر وعلاج النظر والجراحات التصحيحية.
٢٠- تقويم وتلميع الأسنان.
٢١-أمراض الدم وأمراض المناعة.
بالإضافة إلى عمليات الإستبدال والأجهزة التعويضية والدعامات الخارجية والأدوات الطبية تشمل ولكن لا تقتصر على مثبت الركبة أو مثبت الرقبة أو دعامات الظهر أو بطانات القدم أو دعامات تقوس القدم والأجهزة المساعدة على السمع أو أقلام حقن الأنسولين وغياراته أو شرائط تحليل السكر.
الرقبة أو الجبائر البلاستيكية أو أحذية القدم المفلطح أو فرش الأحذية أو الكراسي أو العجائز.
جميع التطعيمات (اللقاح والأمصال) والأدوية على سبيل الوقاية والأدوية الغير مجازاة والأدوية غير المسجلة بوزارة الصحة.
العلاج البديل ويشمل ولكن لا يقتصر على الأدوية العشبية أو العلاج الروحاني أو العلاج بالإبر الصينية أوالعلاج باليوجا أو التنويم المغناطيسي أو المعالجة المثلية أو تصحيح المفاصل أو العلاج بالأوزون أو الأوكسوجين وأي علاج مشابه.
المصاريف الخاصة بالمولود أتناء فترة إقامة الأم وعلاج الأطفال المبتسرين وما يمكن أن ينتج عنه من مضاعفات.
العيوب الخلقية أو الأمراض الخلقية أو التشوهات أو الحالات الوراثية أو الاضطرابات المتطورة والمشكلات السلوكية.
علاج تصحيح العيوب السمعية.
المضاعفات الناتجة عن عمليات سابقة أو استكمال عمليات سابقة على سبيل المثال وليس الحصررفع الشرائح أو المسامير أو رفع القساطر أو استكمال مرحلة أخرى لعملية سابقة.