9 شروط وضوابط لحصول العميل على تعويض التأمين الطبي

التأمين الطبي (الصحي) هو التأمين على التكاليف الطبية والأدوية، وجميع الخدمات والمستلزمات العلاجية وإدارة البرامج الطبية، وتقدمه شركات التأمين والرعاية الصحية للعملاء، من خلال شبكة من المستشفيات والأطباء ومعامل التحاليل والاشعات والصيدليات.

شروط المطالبات والتعويضات الطبية:
1- تخضع إجراءات المطالبات (التعويضات) الطبية للحدود والتغطيات والشروط، والاستثناءات الواردة في وثيقة التأمين.

2- تطبيق شرط التحمل على المطالبات الطبية وفقًا للنسبة المعتمدة في وثيقة التأمين، حيث يدفعها العميل مباشرة لمقدم الخدمة الطبية المعتمد أو تستقطعها الشركة من طلب استرداد المصروفات الطبية، إذا تم العلاج لدى مقدم خدمة غير معتمد أو ليس مدرج ضمن المستشفيات المتعاقد معها بشركة التأمين.

3- استرداد المصروفات الطبية للحالات التي يتم تسليمها في مدة أقصاها 30 يومًا كما هو محدد في الوثيقة.

4- حساب قيمة المصروفات الطبية التي يستردها العميل من الشركة، نظير حصوله على العلاج لدى مقدمي الخدمة غير المعتمدين على أسعار الأسعار المعتمدة لدى مقدمي الخدمة المعتمدين.

5- حساب قيمة المصروفات الطبية التي يستردها العميل من الشركة، مقابل حصوله على العلاج، لدى مقدمي الخدمة من خارج المملكة على الأسعار المعتمدة، لدى مقدمي الخدمة داخل المملكة، ما لم تنص شروط الوثيقة خلاف ذلك.

6- إرفاق كافة المستندات اللازمة مع طلب استرداد المصروفات الطبية لضمان سرعة سداد المبلغ المستحق للعميل.

7- تخضع بعض الخدمات العلاجية لشرط الموافقة المسبقة من الشركة، لذلك يجب حصول المؤمن له على تلك الموافقة، لضمان حقه في استرداد المصروفات الطبية المدفوعة.

8- لا يتم التعويض عن الحالات المرضية المستثناة من التغطية التأمينية.

9- لا يتم التعويض عن قيمة العلاج إذا تجاوز حدود التغطية المحددة في جدول حقوق العميل بالوثيقة.